診斷書申請
◎ 開立診斷證明書、複製病歷或 X 光片之申請須知，爲確保病患個人隱私，申請時敬請備妥下列文件: (1) 本人親自申請：請攜帶身分證或戶口名簿之正本 (2) 委託他人申請：請攜帶病患本人及委託人之身分證 (或戶口名簿) 正本及印章並填妥 開具病歷資料及相關證明文件之委託同意書 ( ) 診斷書別 申請人 申請人應備證件 申請流程 費用 備註 甲種診斷書 本人 身份證 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 1000 元 / 張 乙種診斷書 本人 身分證 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 100 元 / 張 副本 1 張 50 元 英文診斷書 本人 身分證 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 200 元 / 張 勞工傷病診斷書 本人 身份證 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 200 元 / 份 勞工及農民保險殘廢診斷書 (非本院格式) 本人 身份證 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→封面交由家屬 (病人) 另整本資料由醫院寄至勞工保險局 500 元 / 份 死亡證明書 直系親屬 直系親屬身份證及戶口名簿 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明書 40 元 / 張 三份以內免費，每加一份 40 元 兵役用診斷書 本人 身份證 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 200 元 / 張 重大傷病證明書 本人 身份證 掛號→醫師核可開立→至櫃檯影印證件審核重大申請資料→櫃檯收件 每份 100 元 驗傷診斷書 本人 身份證 掛號→醫師開立→繳費 (由社工組向縣市政府申請補助)→蓋關防→領取診斷書 300 元 / 份 病歷複製 本人 身份證 櫃檯填寫申請單申請 基本費 200 元 (含 10 張)，每增加一張加收 5 元 家庭申請聘雇監護工用失能診斷書 本人 身份證 / 照片 2 張 掛號→醫師核可開立→繳費→蓋關防→封面交由家屬 (病人) 另整本資料由醫院寄長照中心 1000 元 / 份 備註： 1. 非病患本人到院開立診斷書時，受託人須持病人委託書及雙方證明文件 (身份證) 需正本。 2. 住院病患欲申請診斷書請於住院或辦理出院時告知護理站。